Por que o Zika Vírus está causando tantos problemas?

A microcefalia associada ao Zika vírus causou muita comoção. Por vários fatores. Em primeiro lugar, pelo fator humano, diagnosticar um grande número de crianças que terão virus detected 2prejuízo em seu desenvolvimento futuro. Em segundo lugar, vemos escancaradas as nossas condições de saneamento básico, de organização de ações pelo estado e de distribuição de renda que pareciam estar tomando outro rumo. Em terceiro lugar, a própria existência da entidade microcefalia, pouco conhecida pela população geral, mas bem discutida em ambientes médicos.
Finalmente, a chegada de um agente infeccioso novo, desconhecido, que gerou hipóteses persecutórios quando não sobrenaturais, mas que na verdade são discutidas no meio da infectologia: as consequências do turismo, das migrações, a globalização de agentes infecciosos.
É uma surpresa vermos tantas complicações neurológicas associadas ao Zika Virus?
O Zika vírus pertence à família dos Flavivírus. Nesta família, há um grande números de vírus neuropatogênicos, incluindo o vírus da encefalite japonesa, o vírus da encefalite transmitida por carrapatos, o vírus  do oeste do Nilo, a febre amarela, e vários outros, incluindo o próprio vírus da dengue. As manifestações podem variar de encefalites, meningoencefalites a síndromes que se apresentam com paralisias, como a Síndrome de Guillan-Barré e doenças semelhantes à poliomielite. O exemplo é o da dengue, poucas vezes lembrado, resumidos numa recente revisão:

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Prevenção da infecção pelo HIV através de anel vaginal

Artigo: Use of a Vaginal Ring Containing Dapivirine for HIV-1 Prevention in Women

Autores: J.M. Baeten, T. Palanee-Phillips e mais

Local: Multicêntrico na África, com participação de pesquisadores americanos
Fonte: New England Journal of Medicine 2016, 22 Fev.
Estudo: Estudo randomizado realizado em Malawi, África do Sul, Uganda,images (6) e Zimbabwe com mulheres não gestantes entre 18 e 45 anos de idade. Anéis com dapivirina ou sem medicamento foram utilizados. Os anéis foram trocados a cada 4 semanas. As taxas de soroconversão foram analisadas.

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Espondilodiscite tuberculosa: diagnóstico

Artigo: Differential diagnosis between tuberculous spondylodiscitis and pyogenic spontaneous spondylodiscitis: a multicenter descriptive and comparative study

Autores: Young K. Yoon,  Yu M. Jo e mais

Local:  Korea

Fonte: Spine J. 2015 Aug 1;15(8):1764-71

O estudo:  A espondilodiscite  engloba osteomielite, discite e espondilite. Seu diagnóstico é difícil, especialmente porque a realização de biópsia traz riscos e sua sensibilidade varia de 43-90%, sem contar a demora para crescimento em culturas. Os autores procuraram critérios clínicos e laboratoriais para diferenciar inicialmente – sem a necessidade de recursos mais complexos – casos com provável diagnóstico de espondilodiscite tuberculosa. Continuar lendo

Definição de sepse, 2016

ArtigoThe Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Autores: Mervyn Singer,  Clifford S. Deutschman e mais

FonteJAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.

Em fevereiro de 2016 foi publicada uma nova definição de sepse, no JAMA. Esta revisão é particularmente relevante não só pela frequência e gravidade da condição, mas pelas dificuldades na elaboração de uma definição abrangente e ao mesmo tempo específica, que não induza ao estabelecimento de uma antibiticoterapia desnecessária.

A primeira mudança foi a exclusão do termo sepse grave, considerada redundante. A definição de sepse é uma disfunção orgânica grave, causada por uma resposta desregulada do organismo a uma infecção.Operacionalmente, a disfunção pode ser definida pelo escore SOFA (2 ou mais pontos).

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Nesta nova definição, Continuar lendo

Prevenção “natural” da infecção urinária pós-operatória

Artigo:  Cranberry juice capsules and urinary tract infection after surgery: results of a randomized trial

Autores:  Betsy Foxman, Anna E. W. Cronenwett, Cathie Spino, Mitchell B. Berger, Daniel M. Morgan

Local:  University of Michigan School of Medicine

Fonte:  Am J Obstet Gynecol 2015;213:194.e1-8.

O estudo:  Os autores realizaram um estudo de intervenção, randomizado, comparando a incidência de infecção urinária após cirurgia ginecológica. Pacientes foram alocados no grupo teste (1 cápsula de cranberries a cada 12h por 4-6 semanas ou placebo). O desfecho foi o diagnóstico clínico de ITU, com ou sem cultura positiva. Os pacientes foram orientados a não tomar sucos de cranberries ou complementos de vitamina C durante o estudo.

Resultados:  76 mulheres completaram o estudo no grupo teste e 74 no grupo placebo. Os itu cranresultados mostraram menor incidência e maior tempo para adoecimento nas pacientes submetidas ao suco de cranberries. Continuar lendo

Diagnóstico pós-natal da infecção congênita causada pelo Zika Vírus

Artigo:Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible
Congenital Zika Virus Infection — United States, 2016

Autores:J. Erin Staples,  Eric J. Dziuban e mais

Fonte:MMWR  January 29, 2016 / Vol. 65 / No. 3

Recomendações: Com toda esta emergência mundial gerada pelos casos de microcefalia associados ao zika virus, diversas medidas estão sendo aplicadas ainda sem completa definição, o que é justificável.

A rotina de diagnóstico no recém-nascido ainda não é sólida nem perfeita, mas existe um caminho que com o tempo será lapidado. Este caminho foi publicado no MMWR, no final de janeiro de 2016.

No caso de crianças nascidas com microcefalia ou calcificações, o fluxograma a ser seguido é:

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Hepatite C: o resgate

Artigo:  Grazoprevir and elbasvir plus ribavirin for chronic HCV genotype-1 infection after failure of combination therapy containing a direct-acting antiviral agente

Autores:  Xavier Forns, Stuart C. Gordon e mais

Local:  Multicêntrico

Fonte: Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 564–572

O estudo:  Os autores avaliaram os resultados do tratamento de pacientes com HCV genótipo 1 que apresentaram falha ao tratamento primário (triplo). Os pacientes tiveram indicação de tratamento de acordo com protocolo (METAVIR 4, Fibroscan >12.5 kPa ou APRI>2).  Foram utilizados grazoprevir (inibidor de protease Continuar lendo

Prions e doenças neurológicas: Alzheimer e Parkinson são transmissíveis?

Artigo:  Is there a risk of prion‑like disease transmission by Alzheimer or Parkinson‑associated protein particles?

Autores:  Michael Beekes, Achim Thomzig, Walter J. Schulz-Schaeffer, Reinhard Burger

Local:  University Medical Center Goettingen

Fonte:  Acta Neuropathol. 2014; 128(4): 463–476.

A revisão:  Este artigo de revisão é particularmente abrangente, abordando desde o mecanismo de infecção e transmissão de príons, até os aspectos clínicos e epidemiológicos.

As evidências para associação entre Doença de Alzheimer (DA) e príons são cada vez mais fortes. Em 80% dos casos é possível observar-se acúmulo amiloide e também acúmulo de agregados de TAU, que não é um achado específico. No caso da Doença de Parkinson (DP), a doença tem um padrão de progressão típico, geralmente mostrando progressão por áreas contíguas, e há também deposição e acúmulo de proteínas (PrPTSE).

A| grande questão para o infectologista é: estas doenças são transmissíveis? Os elementos que hoje dispomos são:

  1. As doenças classicamente causadas por príons são transmissíveis
  2. Experimentos com animais (roedores) mostraram que é possível a recuperação, em animais expostos, de proteínas alteradas, que estão associadas a formas familiares de DA, DP e demência frontotemporal.
  3. Nenhum destes estudos com roedores mostrou evidência cerebral de neurodegeneração cerebral, declínio cognitivo ou desenvolvimento de doença fatal.

Estes achados foram muito parecidos com aqueles encontrados em estudos realizados com primatas, que são um modelo mais adequado. As proteínas pesquisadas foram a TAU e α‑Synucleina.

tumblr_ml3gobAjZq1rlxtnvo1_540Estudos epidemiológicos não sugerem a transmissão inter-humanos. Um destes estudos foi realizado com 6000 hemofílicos, mostrando que mesmo os politransfundidos não apresentavam maior risco de doenças neurodegenerativas.

Comentários: Hoje existem evidências cada vez maiores da associação de príons (ou proteínas similares a príons) com doenças neurológicas comuns, como a DP e alguns casos de DA. Mesmo a temida Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) parece ser causada por proteínas autorreplicativas. Caso confirmado, este assunto será particularmente importante para o infectologista que deverá se envolver no conhecimento e recomendações a respeito da transmissibilidade destas doenças. A evidência atual é de que não há transmissão, mas é necessário acompanhamento bem próximo da literatura, que deverá elucidar este assunto definitivamente nos próximos recentes anos.

Zika vírus e microcefalia: relação que ganha consistência

Artigo: Zika Virus Associated with Microcephaly

Autores: Jernej Mlakar, Misa Korva e mais

Local: Eslovênia

Fonte: New England Journal of Medicine, 10 de Fevereiro de 2016

Editorial: NEJM

Estudo: Trata-se de um relato de caso de bebê nascido com microcefalia, cuja mãe apresentara uma infecção por Zika vírus no primeiro trimestre de gestação, após viagem para o Brasil. Ultrassonografia na 29ª. Semana de gestação evidenciou anormalidades fetais. Novo ultrassom na 32a. semana  mostrou retardo de crescimento intrauterino, fluido amniótico normal,  placenta de dimensões normais mas com calcificações, microcefalia, ventriculomegalia e diâmetro transcerebelar pequeno. Inúmeras clacificações intracranianas foram percebidas. A mãe obteve autorização judicial para interrupção da gestação. Após o parto, a única manifestação percebida foi a microcefalia. O estudo descreve as alterações macroscópicas e histopatológicas obtidas a partir da autópsia. Imunofluorescência indireta do tecido nervoso revelou reação intracitoplasmática granulosa nos locais onde havia dano às células. Microscopia eletrônica mostrou partículas virais esféricas medindo 42 a 54nm, morfologicamente compatíveis com vírus da família dos Flavivírus. PCR do tecido nervoso confirmou a presença do Zika Vírus. Os autores descrevem que, a partir do sequenciamento genético que fizeram, que o vírus brasileiro possui 99% de homologia com a linhagem asiática, de onde provavelmente evoluiu. Encontraram duas substituições maiores de aminoácidos nas proteínas não estruturais NS1 e NS4B, o que, segundo eles, pode ser um achado fortuito, ou uma mudança adaptativa que pode ser um caminho para a compreensão dos atuais problemas.

Comentário: Este estudo consolida firmemente a hipótese de que a microcefalia pode ter o Zika vírus como uma de suas causas. As hipóteses geradas na observação clínico e dados de vigilância epidemiológica vão se confirmando, derrubando teorias conspiratórias. Cabe entender agora o porquê da distribuição da doença e os fatores que levaram a este aparecimento. Como já discutido em artigo prévio, é bem possível que estejamos tratando de uma linhagem diferente do vírus, com alterações de proteínas não estruturais. Mas ainda há chão para comprovar esta hipótese.

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Preparando pacientes para o uso de imunobiológicos

Artigo: A guide to preparation of patients with inflammatory bowel diseases for anti-TNF-a therapy


Autores
:  Júlio Maria Fonseca Chebli,  Pedro Duarte Gaburri, Liliana Andrade Chebli, Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, André Luiz Tavares Pinto, Orlando Ambrogini Júnior e Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Local:  Division of Gastroenterology, Inflammatory Bowel Disease Center, Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brazil; Division of Gastroenterology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), School of Medicine, São Paulo, Brazil, Laboratory of Medical Investigation (LIM 07), University of São, Paulo Medical School, Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil

Fonte:  Med Sci Monit, 2014; 20: 487-498

5149398656_ec327ba69d_o.2e16d0ba.fill-48x48_esgINbTO guideline:  Trata-se de uma revisão sistemática que procura concluir e sistematizar a triagem infecciosa em pacientes que serão submetidos ao uso de imunobiológicos. Resumidamente, destacam-se:

Tuberculose

A tuberculose é a doença mais associada ao uso de imunobiológicos, especialmente aqueles anti-TNF. Este é um problema ainda mais sério no Brasil, país de alta incidência da doença. Por isto, a triagem e tratamento da infecção latente devem preceder o uso dos imunobiológicos. Além dos dados clínicos, são recomendados o PPD e um dos novos testes (IGRA), incluindo o quantiferon. A conduta, basicamente o tratamento da infecção latente com isoniazida, pode ser vista na figura.

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HBV

A hepatite B pode ser exacerbada com uso de imunobiológicos. A sorologia deve preceder seu uso. Os soronegativos devem ter o esquema completo da vacina administrado antes do uso do imunobiológico. Para os vacinados, recomenda-se que estejam com títulos de anticorpos >10U para proteção. Se os títulos forem inferiores, é recomendado um reforço vacinal. Os HBsAg positivo devem ter esquema antiviral iniciado uma a três semanas antes do uso do imunobiológico. Os autores recomendam tenofovir+entecavir devido ao menor impacto na resistência.

HCV

Os autores relatam que a coexistência do HCV com terapia com imunobiológicos é infrequente. No momento da publicação do guideline, os novos esquemas, hoje padronizados, ainda não estavam disponíveis. A experiência dos infectologistas mostra que a coexistência de imunodepressão com infecção pelo HCV mostra grande aumento de risco de doença hepática. Por esta razão, as novidades que aconteceram após a publicação, seria necessária uma atualização do guideline neste tópico específico, analisando o tratamento prévio com a terapia interferon-free.

HIV

A pesquisa da soropositividade para HIV é recomendada. Para os soropositivos, os autores afirmam que é seguro o uso de imunobiológicos em pacientes em supressão viral. Cabe lembrar que após os resultados do estudo START em 2015, a indicação de início de antirretrovirais foi alargado, favorecendo o uso nesta população específica.

VACINAÇÂO

Os autores recomendam a pesquisa do histórico vacinal e mostraram referência às recomendações do IDSA para vacinação em imunodeprimidos. As vacinas abordadas com maior ênfase são: varicela-zoster e influenza.

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