Artigo:  Predictors of Failure of Empiric Outpatient Antibiotic Therapy in Emergency Department Patients With Uncomplicated Cellulitis

Autores:  Daniel Peterson, Shelley McLeod e mais

Local:  The University of Western Ontario e Department of Emergency Medicine, University of Calgary, Canada

Fonte: ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2014;21:526–531

O estudo:  Os autores analisaram pacientes que tiveram diagnóstico de celulite em serviços de emergência. Os pacientes foram classificados em três grupos: 1) Infecção grave, requerendo internação (pacientes excluídos do estudo); 2) infecções menores que receberam terapia VO a nível ambulatorial; 3) pacientes que ficaram no hospital por 24h, sendo desospitalizados em seguida para continuidade de tratamento por via parenteral, domiciliar. O critério de diagnóstico, escolha de antimicrobiano e via foi feita pelo médico assistente. O desfecho utilizado foi a falha terapêutica, definida como necessidade de internação após desospitalização, ou troca do antimicrobiano.

Resultados:  497 pacientes foram analisados. As taxas de falha foram 21,1% dos 185 pacientes que receberam VO, 27,2% daqueles 81 que receberam a primeira dose EV e continuaram o tratamento por via oral e 17,7% de 231 pacientes que mantiveram todo o tratamento por via EV. Os esquemas utilizados foram diversos, mas todos forneciam cobertura apropriada para estreptococos e estafilococos (por exemplo, nenhum caso de tratamento em monoterapia com ciprofloxacina ou aminoglicosídeo, como vemos no Brasil).Os principais fatores de risco para falha estão expostos na tabela.

Comentários: Os autores fizeram uma interessante abordagem a de desospitalização já no serviço de emergência, o que gerencialmente é interessante (maior disponibilidade de leitos, especialmente para cirurgias eletivas) e principalmente para o paciente (menor risco, maior conforto, menor custo). Eles centraram seu estudo em uma condição a qual os critérios para desospitalização são mal definidos. Em geral a desospitalização é feita em fases tardias, muitas vezes num momento em que o antibiótico já não é necessário – numa época em que tentamos abreviar muitos dos cursos de antibioticoterapia. Com exceção doas agentes multirresistentes hospitalares (KPC, Pseudomonas, Acinetobacter) temos arsenal para tratamento de muitas infecções comunitárias (Ex. Ceftriaxona) e algumas resistentes (MRSA – Linezolida, teicoplanina, daptomicina; ESBL – Ertapenem).

Em se tratando de um estudo observacional, “vida como ela é”, vários viés são percebidos. Critérios de infecção frouxos, mistura de tipos de infecção de pele, heterogeneidade de esquemas e, principalmente, critério de desfechos pouco objetivos. Mas um estudo deste simula muito bemk a prática real.

O interessante é que os fatores de risco para falha – com todas as limitações do estudo – apontam para o momento da avaliação inicial do paciente. Pacientes com infecção de ferida possuem maior chance de carrear bactérias resistentes, e portante apresentar maior falha. Presença de úlcera, falha prévia, febre alta indicam possibilidade de complicação desde o primeiro momento – infecções complicadas. Na verdade, min há interpretação é que o estudo aponta que é necessário um critério muito objetivo, e validado, para indicação de pacientes, para evitar que pacientes que necessitem de esquemas mais amplos ou intervenção cirúrgica sejam desospitalizados inadvertidamente. Neste caso, escores como o LIRINEC poderão ajudar na triagem dos pacientes.

Este estudo é um dos que aprofunda a estratégia do OPAT (Outpatient parenteral antibiotic therapy), que pode ser praticada a nível de assistência domiciliar (home care) ou hospital-dia. . Embora muito desejada, e de potenciais benefícios, ela tem que ser estudada e planejada para garantir segurança para o paciente. Num guideline já antigo, mas atual mesmo após 12 anos, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (ISDA) pontua quais são os pontos que devem ser planejados e seguidos para garantir sucesso da estratégia. Além da infraestrutura básica, indicação correta com definições precisas (que ficou claramente demonstrada nos resultados deste estudo) e preparo do paciente, a ISDA recomenda análise individual e epidemiológica de desfechos através de indicadores objetivos. Estes indicadores podem nascer do plano terapêutico individual, ou utilizar marcadores de desfecho clássico, como índice de retorno ao hospital e taxa de ocorrência de eventos adversos. Os critérios propostos pela ISDA são:

Outcome measures for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT).

1. Clinical status (as reported by the responsible physician)
   1. Improved
   2. Clinical failure
   3. No change
2. Bacterial infection status (if a pathogen was identified and repeat culture was done)
   1. Culture negative for pathogen
   2. Persistent pathogen
   3. New pathogen
3. Program outcome (i.e., end of therapy)
   1. Therapy completed as planned
   2. Therapy not completed because of patient’s death, noncompliance with therapy, complication, patient’s preference, hospitalization (give reason), or other
4. Antibiotic use (i.e., end of treatment course)
   1. Course completed as planned
   2. Course not completed because of adverse drug reaction (note type), resistant organism, persistent organism, patient’s preference, clinical failure
5. Vascular access complications, such as phlebitis, infection, thrombosis, infiltration, or becoming dislodged
6. Additional outcome measurements
   1. Patient returned to work or school during OPAT (if applicable)
   2. Did outcome meet physician expectations?
   3. Survival status (patient alive, died of infection, died of other causes, lost to follow-up, or status unknow

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