Artigos médicos comentados por Renato Grinbaum
Artigo: Incident Mycobacterium tuberculosis infection in household contacts 
of infectious tuberculosis patients in Brazil
Autores: Edward C. Jones-López e mais
Local: Núcleo de Doenças Infecciosas, UFES, Vitória e Boston University School of Medicine
Fonte: BMC Infectious Diseases (2017) 17:576
Estudo: Os autores analisaram contactuantes domiciliares de indivíduos com diagnóstico de tuberculose pulmonar com cultura positiva entre 2008 e 2013. Utilizaram Continuar lendo
Artigo: Impact of Vitamin A and Carotenoids on the Risk of Tuberculosis Progression
Autores: Omowunmi Aibana e mais
Local: Peru, EUA
Fonte: Clin Infect Dis. 2017 May 20. doi: 10.1093/cid/cix476.
Estudo: Os autores procuraram estabelecer relação entre níveis de vitamina A/carotenoides e desenvolvimento de tuberculose clínica. O estudo é um caso-controle aninhado realizado em Lima. Os casos selecionados foram Continuar lendo
Artigo: Human Tuberculosis Caused by Mycobacterium bovis in the United States, 2006–2013
Autores: Colleen Scott e mais 
Local: CDC
Fonte: Clinical Infectious Diseases 2016;63(5):594–601
Estudo: Mycobacterium bovis é causador de doença em animais, mas também pode causar doença em humanos, através de leite e derivados não pasteurizados, incluindo queijo fresco. Alguns poucos estudos mostram também transmissão através de aerossóis, à semelhança de M.tuberculosis. Os autores estudaram através de biologia molecular a representatividade do M.bovis nos quadros clínicos de tuberculose humana, e sua epidemiologia.
Resultados: Foram analisados 91985 casos de tuberculose diagnosticados entre 2006 e 2013, 76.4%com cultura positiva e 84.5% destes com genotipagem válida. Ao final, 862 casos de M. bovis 58 411 de M. tuberculosis foram analisados. Os caso de M. bovis foram mais frequentes em pacientes Continuar lendo
Artigo: Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis: A Systematic Review of
Randomized Controlled Trials
Autores:Punam Mangtani e mais
Local: Inglaterra
Fonte: Clinical Infectious Diseases 2014;58(4):470–80
Estudo: Os autores revisaram sistematicamente estudos abordando a eficácia da BCG, procurando anotar as principais variáveis clinico-microbiológicas. Uma série de viés foi trabalhada, em particular o efeito da escara do BCG sobre o observador, no sentido de se tentar homogeneizar os estudos.Além disto, o tempo e forma de seguimento, as características do país do estudo e da própria cepa do Bacilo de Calmette-Guerin apresentaram variações de difícil controle.
Resultados: De 21030 títulos selecionados, remanesceram 21 estudos, 18 Continuar lendo
Artigo: Cough Aerosols of Mycobacterium tuberculosis in the Prediction of Incident Tuberculosis Disease in Household Contacts
Autores: Edward C. Jones-López e mais
Local: Uganda/Estados Unidos
Referência: Clinical Infectious Diseases 2016;63(1):10–20
O estudo: Estudo retrospectivo abordando 85 pacientes com tuberculose bacilífera em Uganda e seus 395 contactuantes. Todos os pacientes foram analisados quanto à baciloscopia, intensidade da tosse e a quantidade de bacilos presentes na cultura do escarro através de aerossolização. Esta quantidade foi estratificada em: (1) aerosol-negativa; (2) Baixa contagem-aerosol (1–9 CFUs); ou (3) alta contagem-aerosol (≥10 CFUs). O desfecho primário utilizado foi a conversão do teste tuberculínico (TST) e do ensaio de interferon (IGRA) em seis semanas.
Resultados: A tuberculose clínica foi diagnosticada em três contactuantes Continuar lendo
Artigo: Development of BCG Scar and Subsequent Morbidity and Mortality in Rural Guinea-Bissau
Autores: Line Storgaard, Amabelia Rodrigues e mais
Local: Guine-Bissau e University of Southern Denmark/Odense University Hospital
Fonte: Clinical Infectious Diseases 2015;61(6):950–9
O estudo: Os autores avaliaram através de visitas semestrais 18048 cranças que desenvolveram cicatriz da vacina BCG e 16402 que não desenvolveram. As crianças foram acompanhadas até o quinto ano de vida. Continuar lendo
Artigo: Effects of Fluroquinolones in Newly Diagnosed, Sputum-Positive Tuberculosis Therapy: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
Autores: Dandan Li, Tiansheng Wang e mais
Local: Peking University Third Hospital, Beijing
Fonte: PLoS ONE 10(12): e0145066
O estudo: Nesta meta-análise, os autores tentara avaliar se há ou não superioridade em esquemas anti-tuberculose contendo quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina ou levofloxacina). O esquema padrão estudado foi isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol. Só foram incluídos estudos que abordassem tuberculose pulmonar de início com baciloscopia de escarro positiva. O desfecho primário foi negativação da baciloscopia em 8 semanas. Os desfechos secundários foram falha de tratamento, efeitos adversos ou óbito por qualquer motivo.
Resultados: Foram selecionados 12 estudos. No gráfico abaixo, o esquema com maior negativação em 8 semanas foi o HRZEM, ou seja, o esquema tradicional mais a moxifloxacina(OR 4.96,95% CI 2.83–8.67). Sem a isoniazida, a moxifloxacina também apresentou melhor taxa de negativação (OR 1.48, 95% CI 1.19–1.84) .Esquemas contando com ciprofloxacina ou ofloxacina foram menos vantajosos. Os desfechos secundários foram avaliados em menor número de estudos, e as conclusões sugerem igualdade.
Comentários: A literatura nos sugeriu por muito tempo que esquemas contando quinolonas, como a moxifloxacina, levariam a uma negativação mais rápida do escarro, e possivelmente, redução do tempo total de tratamento. Isto seria uma vantagem não só clínica, mas como também epidemiológica.
O estudo é uma meta-análise difícil de ser interpretada. Com tanta diversidade de esquemas (5 quinolonas), a análise individual de cada uma foi praticamente o relato do estudo-fonte. A análise conjunta, homogênea de dados parecidos neste caso não parece sólida. A quinolona mais estudada foi a moxifloxacina (4 estudos). Apesar da negativação em 8 semanas ter sido vantajosa para esquemas contendo esta quinolona, contraditoriamente a taxa de recaídas foi maior. Numa análise mais global, os autores não viram vantagens nos esquemas contendo quinolonas. No entanto, é necessária a realização de mais estudos, com critérios e esquemas mais comparáveis, para que possamos tomar decisões mais consistentes.
Artigo: Comparing Risk Factors for Primary Multidrug-Resistant Tuberculosis and Primary Drug-Susceptible Tuberculosis in Jiangsu Province, China: A Matched-Pairs Case-Control Study
Autores: Xin-Xu Li, Wei Lu e mais
Local: Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing, People’s Republic of China
Fonte: Am. J. Trop. Med. Hyg., 92(2), 2015, pp. 280-285
O estudo: Os autores realizaram um estudo de caso controle (1:1) comparando pacientes com tuberculose primariamente multirresistente (MDR-TB) e sensível às drogas (DS-TB). Eles definiram a tuberculose multirresistente como resistência à isoniazida e rifampicina. Num desenho curioso, eles parearam 110 pacientes com MDR-TB com 110 indivíduos saudáveis e observaram os fatores de risco. O mesmo fizeram com 110 pacientes com DS-TB. Assim, puderam observar se os fatores para aquisição de MDR-TB eram diferentes daqueles para DS-TB.
Resultados: Os resultados devem ser vistos com calma, até pela riqueza de detalhes. Eles estão expostos nas tabelas.
Os fatores envolvidos na aquisição de MDR-TB foram: analfabetismo, intervalo sem consumo de frutas>7 dias e menor renda individual anual. Para DS-TB os fatores de risco foram parcialmente diferentes: analfabetismo, IMC<20, espaço de moradia per capita <40m2, nunca realizar 3 refeições/dia, intervalo sem consumo de frutas>2 dias e Continuar lendo
Artigo: Differential diagnosis between tuberculous spondylodiscitis and pyogenic spontaneous spondylodiscitis: a multicenter descriptive and comparative study
Autores: Young K. Yoon, Yu M. Jo e mais
Local: Korea
Fonte: Spine J. 2015 Aug 1;15(8):1764-71
O estudo: A espondilodiscite engloba osteomielite, discite e espondilite. Seu diagnóstico é difícil, especialmente porque a realização de biópsia traz riscos e sua sensibilidade varia de 43-90%, sem contar a demora para crescimento em culturas. Os autores procuraram critérios clínicos e laboratoriais para diferenciar inicialmente – sem a necessidade de recursos mais complexos – casos com provável diagnóstico de espondilodiscite tuberculosa. Continuar lendo
Artigo: A guide to preparation of patients with inflammatory bowel diseases for anti-TNF-a therapy
Autores: Júlio Maria Fonseca Chebli, Pedro Duarte Gaburri, Liliana Andrade Chebli, Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, André Luiz Tavares Pinto, Orlando Ambrogini Júnior e Adérson Omar Mourão Cintra Damião
Local: Division of Gastroenterology, Inflammatory Bowel Disease Center, Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brazil; Division of Gastroenterology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), School of Medicine, São Paulo, Brazil, Laboratory of Medical Investigation (LIM 07), University of São, Paulo Medical School, Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil
Fonte: Med Sci Monit, 2014; 20: 487-498
O guideline: Trata-se de uma revisão sistemática que procura concluir e sistematizar a triagem infecciosa em pacientes que serão submetidos ao uso de imunobiológicos. Resumidamente, destacam-se:
Tuberculose
A tuberculose é a doença mais associada ao uso de imunobiológicos, especialmente aqueles anti-TNF. Este é um problema ainda mais sério no Brasil, país de alta incidência da doença. Por isto, a triagem e tratamento da infecção latente devem preceder o uso dos imunobiológicos. Além dos dados clínicos, são recomendados o PPD e um dos novos testes (IGRA), incluindo o quantiferon. A conduta, basicamente o tratamento da infecção latente com isoniazida, pode ser vista na figura.
HBV
A hepatite B pode ser exacerbada com uso de imunobiológicos. A sorologia deve preceder seu uso. Os soronegativos devem ter o esquema completo da vacina administrado antes do uso do imunobiológico. Para os vacinados, recomenda-se que estejam com títulos de anticorpos >10U para proteção. Se os títulos forem inferiores, é recomendado um reforço vacinal. Os HBsAg positivo devem ter esquema antiviral iniciado uma a três semanas antes do uso do imunobiológico. Os autores recomendam tenofovir+entecavir devido ao menor impacto na resistência.
HCV
Os autores relatam que a coexistência do HCV com terapia com imunobiológicos é infrequente. No momento da publicação do guideline, os novos esquemas, hoje padronizados, ainda não estavam disponíveis. A experiência dos infectologistas mostra que a coexistência de imunodepressão com infecção pelo HCV mostra grande aumento de risco de doença hepática. Por esta razão, as novidades que aconteceram após a publicação, seria necessária uma atualização do guideline neste tópico específico, analisando o tratamento prévio com a terapia interferon-free.
HIV
A pesquisa da soropositividade para HIV é recomendada. Para os soropositivos, os autores afirmam que é seguro o uso de imunobiológicos em pacientes em supressão viral. Cabe lembrar que após os resultados do estudo START em 2015, a indicação de início de antirretrovirais foi alargado, favorecendo o uso nesta população específica.
VACINAÇÂO
Os autores recomendam a pesquisa do histórico vacinal e mostraram referência às recomendações do IDSA para vacinação em imunodeprimidos. As vacinas abordadas com maior ênfase são: varicela-zoster e influenza.
O infectologista 
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