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Esquema antirretroviral inicial com efavirenz ou dolutegravir

HIV 5 de janeiro de 2017 Deixe um comentário

Artigo:  Comparative efficacy and safety of first-line antiretroviral therapy for the treatment of HIV infection: a systematic review and network meta-analysis

oms-450x392Autores:  Steve Kanters, Marco Vitoria, Meg Doherty, Maria Eugenia Socias, Nathan Ford, Jamie I Forrest, Evan Popoff , Nick Bansback, Sabin Nsanzimana,
Kristian Thorlund, Edward J Mills

Local: OMS – Suiça, Ruanda, Canada

Fonte: The Lancet HIV Volume 3, No. 11, e510–e520, November 2016

Estudo: A escolha do esquema inicial da terapia antirretroviral (ARV) leva em conta múltiplos parâmetros, incluindo eficácia clínica e virológica, toxicidade, posologia, população alvo, adesão, resistência, custo. Esta é uma revisão sistemática e meta-análise dos resultados dos diversos ARV, tendo como desfecho vários parâmetros: supressão viral, mortalidade, diagnóstico de doença definidora de AIDS, interrupções, interupções devido a eventos adversos e eventos adversos sérios.
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Preparando pacientes para o uso de imunobiológicos

Infecções em imunodeprimidos 11 de fevereiro de 2016 1 comentário

Artigo: A guide to preparation of patients with inflammatory bowel diseases for anti-TNF-a therapy


Autores:  Júlio Maria Fonseca Chebli,  Pedro Duarte Gaburri, Liliana Andrade Chebli, Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, André Luiz Tavares Pinto, Orlando Ambrogini Júnior e Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Local:  Division of Gastroenterology, Inflammatory Bowel Disease Center, Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brazil; Division of Gastroenterology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), School of Medicine, São Paulo, Brazil, Laboratory of Medical Investigation (LIM 07), University of São, Paulo Medical School, Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil

Fonte:  Med Sci Monit, 2014; 20: 487-498

5149398656_ec327ba69d_o.2e16d0ba.fill-48x48_esgINbTO guideline:  Trata-se de uma revisão sistemática que procura concluir e sistematizar a triagem infecciosa em pacientes que serão submetidos ao uso de imunobiológicos. Resumidamente, destacam-se:

Tuberculose

A tuberculose é a doença mais associada ao uso de imunobiológicos, especialmente aqueles anti-TNF. Este é um problema ainda mais sério no Brasil, país de alta incidência da doença. Por isto, a triagem e tratamento da infecção latente devem preceder o uso dos imunobiológicos. Além dos dados clínicos, são recomendados o PPD e um dos novos testes (IGRA), incluindo o quantiferon. A conduta, basicamente o tratamento da infecção latente com isoniazida, pode ser vista na figura.

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HBV

A hepatite B pode ser exacerbada com uso de imunobiológicos. A sorologia deve preceder seu uso. Os soronegativos devem ter o esquema completo da vacina administrado antes do uso do imunobiológico. Para os vacinados, recomenda-se que estejam com títulos de anticorpos >10U para proteção. Se os títulos forem inferiores, é recomendado um reforço vacinal. Os HBsAg positivo devem ter esquema antiviral iniciado uma a três semanas antes do uso do imunobiológico. Os autores recomendam tenofovir+entecavir devido ao menor impacto na resistência.

HCV

Os autores relatam que a coexistência do HCV com terapia com imunobiológicos é infrequente. No momento da publicação do guideline, os novos esquemas, hoje padronizados, ainda não estavam disponíveis. A experiência dos infectologistas mostra que a coexistência de imunodepressão com infecção pelo HCV mostra grande aumento de risco de doença hepática. Por esta razão, as novidades que aconteceram após a publicação, seria necessária uma atualização do guideline neste tópico específico, analisando o tratamento prévio com a terapia interferon-free.

HIV

A pesquisa da soropositividade para HIV é recomendada. Para os soropositivos, os autores afirmam que é seguro o uso de imunobiológicos em pacientes em supressão viral. Cabe lembrar que após os resultados do estudo START em 2015, a indicação de início de antirretrovirais foi alargado, favorecendo o uso nesta população específica.

VACINAÇÂO

Os autores recomendam a pesquisa do histórico vacinal e mostraram referência às recomendações do IDSA para vacinação em imunodeprimidos. As vacinas abordadas com maior ênfase são: varicela-zoster e influenza.

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Profilaxia pré-exposição para HIV no mundo real

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  No New HIV Infections With Increasing Use of HIV Preexposure Prophylaxis in a Clinical Practice Setting

 

Autores:  Jonathan E. Volk, Julia L. Marcus, Tony Phengrasamy,Derek Blechinger, Dong Phuong Nguyen, Stephen Follansbee, e C. Bradley Hare

 

Local:  San Francisco e Oakland, California

 

Fonte:  Clinical Infectious Diseases 2015;61(10):1601–3

 

O estudo:  O objetivo da profilaxia pré-exposição (PrEP) é limitar a infecção pelo HIV em populações de alto risco. Embora diversos estudos tenham sido feitos, de forma controlada, Volk e seus colaboradores decidiram avaliar esta estratégia no “mundo real” utilizando tenofovir/emtricitabine em dose única diária. Neste estudo, eles avaliaram, dentro do programa da Kaiser Permanent, um sistema de saúde da California, a taxa de soroconversão entre pacientes com alto risco de aquisição que espontaneamente procuraram a clínica.

 

Resultados:  De 801 homens avaliados, 657 iniciaram a PrEP. 653 eram HSH (homens que fazem sexo com homens), três mulheres heterossexuais e um transexual. 187 apresentaram pelo menos uma DST no período de avaliação. Nenhuma infecção nova pelo HIV foi diagnosticada. 74% dos pacientes não mudaram seu comportamento durante o período de observação. Uso de preservativos se mostrou inalterado em in 56%, reduzido em 41%, e aumentado em 3%. Toxicidade não foi relatada.

 

Comentários: Este estudo não é uma evidência definitiva da eficácia da PrEP, mas mostra um pouco da adesão e dos possíveis resultados. Não foi um estudo controlado ou desenhado para dar este tipo de resposta. Em teoria, a população atendida demandou, desejou a prevenção, sem abdicar das suas rotinas sexuais. Para esta população selecionada, mais aderente a PrEP se mostrou eficaz, mesmo com uma taxa de contaminação de DSTs alta. O risco de resistência é real, mas está basicamente ligado à baixa adesão. Além disto, resistência não ocorre quando não há vírus replicante no organismo. O principal problema foi visto no estudo. 41% reduziram o uso de preservativo, o que pode, a longo prazo, ofuscar os efeitos da PrEP e aumentar a transmissão de outras doenças. Ou seja, este tipo de estratégia tem que ser bem planejado e acompanhado para não gerar o efeito oposto.

Quando começar a terapia antirretroviral

HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo: Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection

Autores: The INSIGHT START Study Group

Local: Multicêntrico, 35 países

Fonte: N Engl J Med 2015;373:795-807

O estudo: Sempre houve a polêmica quanto ao início de uso de antirretrovirais (ARV) em soropositivos. Em geral, a contagem de CD4 servia de guia, apesar de que alguns autores recomendavam uso precoce, independente do nível de CD4. Este artigo procurou comparar as duas estratégias, uso imediato e uso com CD4<350 cel/mm3. 4685 pacientes foram incluídos, e randomicamente distribuídos nestes dois grupos, uso imediato ou com CD4 baixo. O principal desfecho foi o desenvolvimento de doença definidora de AIDS.
Resultados: Os resultados são bastante marcantes. Ao final do estudo, ele conseguiu analisar desfecho em 42 pacientes com início imediato de ARV e em 96 pacientes com uso dependente do CD4.O grupo com início imediato de ARV teve 67% a menos de doenças definidoras de AIDS. Outros desfechos aparentemente também foram melhores, mas sem atingir a significância: morte por qualquer causa, evento grave não definidor de AIDS.

Os desfechos que estatisticamente se mostraram reduzidos com o uso imediato de ARV foram:
– Doença definidora de AIDS: 0,60 casos/100 pessoas-ano x 1,38 casos no grupo comparador
– Doença definidora de AIDS, grave: 0,20 casos/100 pessoas-ano x 0,72 casos no grupo comparador
– Doença não definidora de AIDS, grave: 0,42 casos/100 pessoas-ano x 0,67 casos no grupo comparador
– Tuberculose: 0,09 casos/100 pessoas-ano x 0,28 casos no grupo comparador
– Cancer não relacionado à AIDS: 0,13 casos/100 pessoas-ano x 0,26 casos no grupo comparador
Houve redução de óbitos, mas sem atingir a significância estatística.


Comentários: Este estudo possui alguns problemas pequenos (menor número de pacientes avaliados no final do estudo, heterogeneidade pelo fato de ser feito em 35 países), mas seus resultados deixam o início de ARV com CD4 baixo com os pilares bastante enfraquecidos. Além disto, já são conhecidos os impactos sobre a resistência, que tem maior risco naqueles com CD4 mais baixo e a síndrome da reconstituição imune. Desta forma, este estudo embasa de forma bastante consistente o início da terapia antirretroviral independente da contagem de células CD4.