Arquivo da tag: HIV

Prevenção da infecção pelo HIV através de anel vaginal

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 25 de fevereiro de 2016 Comentários: 4

Artigo: Use of a Vaginal Ring Containing Dapivirine for HIV-1 Prevention in Women

Autores: J.M. Baeten, T. Palanee-Phillips e mais

Local: Multicêntrico na África, com participação de pesquisadores americanos
Fonte: New England Journal of Medicine 2016, 22 Fev.
Estudo: Estudo randomizado realizado em Malawi, África do Sul, Uganda,images (6) e Zimbabwe com mulheres não gestantes entre 18 e 45 anos de idade. Anéis com dapivirina ou sem medicamento foram utilizados. Os anéis foram trocados a cada 4 semanas. As taxas de soroconversão foram analisadas.

Continuar lendo →

Preparando pacientes para o uso de imunobiológicos

Infecções em imunodeprimidos 11 de fevereiro de 2016 1 comentário

Artigo: A guide to preparation of patients with inflammatory bowel diseases for anti-TNF-a therapy


Autores:  Júlio Maria Fonseca Chebli,  Pedro Duarte Gaburri, Liliana Andrade Chebli, Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, André Luiz Tavares Pinto, Orlando Ambrogini Júnior e Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Local:  Division of Gastroenterology, Inflammatory Bowel Disease Center, Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brazil; Division of Gastroenterology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), School of Medicine, São Paulo, Brazil, Laboratory of Medical Investigation (LIM 07), University of São, Paulo Medical School, Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil

Fonte:  Med Sci Monit, 2014; 20: 487-498

5149398656_ec327ba69d_o.2e16d0ba.fill-48x48_esgINbTO guideline:  Trata-se de uma revisão sistemática que procura concluir e sistematizar a triagem infecciosa em pacientes que serão submetidos ao uso de imunobiológicos. Resumidamente, destacam-se:

Tuberculose

A tuberculose é a doença mais associada ao uso de imunobiológicos, especialmente aqueles anti-TNF. Este é um problema ainda mais sério no Brasil, país de alta incidência da doença. Por isto, a triagem e tratamento da infecção latente devem preceder o uso dos imunobiológicos. Além dos dados clínicos, são recomendados o PPD e um dos novos testes (IGRA), incluindo o quantiferon. A conduta, basicamente o tratamento da infecção latente com isoniazida, pode ser vista na figura.

a1

HBV

A hepatite B pode ser exacerbada com uso de imunobiológicos. A sorologia deve preceder seu uso. Os soronegativos devem ter o esquema completo da vacina administrado antes do uso do imunobiológico. Para os vacinados, recomenda-se que estejam com títulos de anticorpos >10U para proteção. Se os títulos forem inferiores, é recomendado um reforço vacinal. Os HBsAg positivo devem ter esquema antiviral iniciado uma a três semanas antes do uso do imunobiológico. Os autores recomendam tenofovir+entecavir devido ao menor impacto na resistência.

HCV

Os autores relatam que a coexistência do HCV com terapia com imunobiológicos é infrequente. No momento da publicação do guideline, os novos esquemas, hoje padronizados, ainda não estavam disponíveis. A experiência dos infectologistas mostra que a coexistência de imunodepressão com infecção pelo HCV mostra grande aumento de risco de doença hepática. Por esta razão, as novidades que aconteceram após a publicação, seria necessária uma atualização do guideline neste tópico específico, analisando o tratamento prévio com a terapia interferon-free.

HIV

A pesquisa da soropositividade para HIV é recomendada. Para os soropositivos, os autores afirmam que é seguro o uso de imunobiológicos em pacientes em supressão viral. Cabe lembrar que após os resultados do estudo START em 2015, a indicação de início de antirretrovirais foi alargado, favorecendo o uso nesta população específica.

VACINAÇÂO

Os autores recomendam a pesquisa do histórico vacinal e mostraram referência às recomendações do IDSA para vacinação em imunodeprimidos. As vacinas abordadas com maior ênfase são: varicela-zoster e influenza.

vac1

 

Profilaxia pré-exposição para HIV no mundo real

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  No New HIV Infections With Increasing Use of HIV Preexposure Prophylaxis in a Clinical Practice Setting

 

Autores:  Jonathan E. Volk, Julia L. Marcus, Tony Phengrasamy,Derek Blechinger, Dong Phuong Nguyen, Stephen Follansbee, e C. Bradley Hare

 

Local:  San Francisco e Oakland, California

 

Fonte:  Clinical Infectious Diseases 2015;61(10):1601–3

 

O estudo:  O objetivo da profilaxia pré-exposição (PrEP) é limitar a infecção pelo HIV em populações de alto risco. Embora diversos estudos tenham sido feitos, de forma controlada, Volk e seus colaboradores decidiram avaliar esta estratégia no “mundo real” utilizando tenofovir/emtricitabine em dose única diária. Neste estudo, eles avaliaram, dentro do programa da Kaiser Permanent, um sistema de saúde da California, a taxa de soroconversão entre pacientes com alto risco de aquisição que espontaneamente procuraram a clínica.

 

Resultados:  De 801 homens avaliados, 657 iniciaram a PrEP. 653 eram HSH (homens que fazem sexo com homens), três mulheres heterossexuais e um transexual. 187 apresentaram pelo menos uma DST no período de avaliação. Nenhuma infecção nova pelo HIV foi diagnosticada. 74% dos pacientes não mudaram seu comportamento durante o período de observação. Uso de preservativos se mostrou inalterado em in 56%, reduzido em 41%, e aumentado em 3%. Toxicidade não foi relatada.

 

Comentários: Este estudo não é uma evidência definitiva da eficácia da PrEP, mas mostra um pouco da adesão e dos possíveis resultados. Não foi um estudo controlado ou desenhado para dar este tipo de resposta. Em teoria, a população atendida demandou, desejou a prevenção, sem abdicar das suas rotinas sexuais. Para esta população selecionada, mais aderente a PrEP se mostrou eficaz, mesmo com uma taxa de contaminação de DSTs alta. O risco de resistência é real, mas está basicamente ligado à baixa adesão. Além disto, resistência não ocorre quando não há vírus replicante no organismo. O principal problema foi visto no estudo. 41% reduziram o uso de preservativo, o que pode, a longo prazo, ofuscar os efeitos da PrEP e aumentar a transmissão de outras doenças. Ou seja, este tipo de estratégia tem que ser bem planejado e acompanhado para não gerar o efeito oposto.

Profilaxia pré-exposição: a evidência

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection

Autores:  J.-M. Molina, C. Capitant, B. Spire, e  ANRS IPERGAY Study Group

Local:  França

Fonte:  N Engl J Med 2015;373:2237-46.

O estudo:  A profilaxia pré-exposição (PrEP) é uma estratégia muito estudada no momento para se limitar a taxa de transmissão pelo HIV em populações de alto risco. 400 homossexuais foram distribuídos em dois grupos: 201 receberam tenofovir (TDF) emtricitabine (FTC) e 199 placebo.

Resultados:  A média de seguimento foi de 9,1 meses. Foram observadas 16 soroconversões, 2 no grupo TDF+FTC e 14 no grupo placebo, uma redução de 86%. Surpreendentemente, os feitos colaterais “sérios” ocorreram na mesma proporção nos dois grupos, mas os efeitos gastrointestinais e renais foram mais frequentes no grupo teste do que no controle.

prep.png

Comentários: Vários estudos, e em particular este seja o mais marcante, mostram a eficácia da PrEP. No entanto, a eficácia não é de 100%, provavelmente devido a uma baixa adesão. Em média os pacientes tomaram 15 doses/mês, e não 30, como seria o esperado. As questões que ficam pendentes e que necessitam maior amadurecimento são: 1) Como será a infecção naqueles pacientes que a adquiriram em uso da profilaxia? 2) Como será o comportamento da população sabendo que há uma profilaxia, os cuidados serão mantidos ou reduzidos?

Manifestações orais de doenças infecciosas, alérgicas e imune-mediadas

Infecções em atenção primária, Infecções em pediatria, Infecções em serviço de urgência 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  Oral Manifestations of Allergic, Infectious, and Immune-mediated Disease

Autores:  Gregory M. Cowan,e Richard F. Lockey

Local:  Tampa, Florida

Fonte:  J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:686-96

Artigo de revisão:  O artigo revisa as principais causas de lesões orais, especialmente os vesiculo-bolhosos e úlceras aftosas. Dentre as causas revisadas:

Medicamentos

  1. Xerostomia (Pode ser causada por polifarmácia, omeprazol, indinavir, cloreto de trospium, tramadol, didanosina, loratadina, e cetirizina.
  2. Ulceração de mucosa e necrose epitelial (Peróxido de hidrogênio, cápsulas de potássio, medicamentos que contêm fenol, sulfonamidas, barbituratos,β-bloqueadores, AINES, fenolftaleina, dapsona, salicilatos, tetraciclina e quimioterápicos).
  3. Hiperplasia gengival (Hidantoína, inibidores de canais de cálcio, valproato sódico e ciclosporina).
  4. Sangramento gengival (Anticoagulantes, alguns anti-depressivos, anti-hpertensivos e antia-alérgicos).
  5. Reações associadas à eosinofilia e Síndrome de Steven-Johnson são reações alérgicas sistêmicas, graves, que podem afetar a mucosa oral.

Infecções

  1. Herpes, varicela-zoster, sífilis (nos três estágios, mais frequentemente úlceras na mucosa ou na língua na sífilis primária), HPV.
  2. Lesões associadas à infecção pelo HIV (Úlceras recorrentes, herpes, Sarcoma de Kaposi, candidíase, leucoplasia pilosa, eritema gengival linear, gengivite ulcerativa necrosante, verrugas orais).

Doenças imune-mediadas

  1. Dermatite alérgica de contato, geralmente associada a implantes
  2. Liquen plano – Lesão aguda manifestada como reticular, atrófica, bolhosa, ou erosiva.
  3. Doença de Chron/colite ulcerativa – Úlceras orais podem ser a manifestação inicial, única. Podem acompanhar linfadenopatia submentoniana, eritema perioral, abscessos bucais recorrentes e queilite angular.
  4. Estomatite aftose recorrente
  5. Doença de Behcet – Úlceras orais recorrentes acompanhadas de úlceras genitais, uveíte e lesões cutâneas.
  6. Síndrome de Sweet – Eventualmente úlceras orais podem acompanhar esta doença, caracterizada por febre, leucocitose e lesões cutâneas eritematosas dolorosas.
  7. PFAPA – Episódios recorrentes de febre, faringite e úlceras orais em crianças pequenas, que vão melhorando com o tempo.pfapa
  8. Síndrome de Sjögren – Apresenta-se como xerostomia e as manifestações decorrentes.
  9. Lupus eritematoso sistêmico – Ocorre em 45% dos pacientes com LES. A lesão mais característica é discoide, com uma área de ulceração bem demarcada e atrofia ou eritema, cercados por área de estrias esbranquiçadas.
  10. Pênfigo – Pode anteceder a doença cutânea. Úlceras orais de repetição que podem apresentar bolhas o sinal de Nikolsky.

Outros

Doenças dentárias, gengivites e neoplasias

 

 

Comentários: Esta é uma pequena revisão interessante sobre um assunto que frequentemente chega ao consultório do infectologista.

 

Quando começar a terapia antirretroviral

HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo: Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection

Autores: The INSIGHT START Study Group

Local: Multicêntrico, 35 países

Fonte: N Engl J Med 2015;373:795-807

O estudo: Sempre houve a polêmica quanto ao início de uso de antirretrovirais (ARV) em soropositivos. Em geral, a contagem de CD4 servia de guia, apesar de que alguns autores recomendavam uso precoce, independente do nível de CD4. Este artigo procurou comparar as duas estratégias, uso imediato e uso com CD4<350 cel/mm3. 4685 pacientes foram incluídos, e randomicamente distribuídos nestes dois grupos, uso imediato ou com CD4 baixo. O principal desfecho foi o desenvolvimento de doença definidora de AIDS.
Resultados: Os resultados são bastante marcantes. Ao final do estudo, ele conseguiu analisar desfecho em 42 pacientes com início imediato de ARV e em 96 pacientes com uso dependente do CD4.O grupo com início imediato de ARV teve 67% a menos de doenças definidoras de AIDS. Outros desfechos aparentemente também foram melhores, mas sem atingir a significância: morte por qualquer causa, evento grave não definidor de AIDS.

Os desfechos que estatisticamente se mostraram reduzidos com o uso imediato de ARV foram:
– Doença definidora de AIDS: 0,60 casos/100 pessoas-ano x 1,38 casos no grupo comparador
– Doença definidora de AIDS, grave: 0,20 casos/100 pessoas-ano x 0,72 casos no grupo comparador
– Doença não definidora de AIDS, grave: 0,42 casos/100 pessoas-ano x 0,67 casos no grupo comparador
– Tuberculose: 0,09 casos/100 pessoas-ano x 0,28 casos no grupo comparador
– Cancer não relacionado à AIDS: 0,13 casos/100 pessoas-ano x 0,26 casos no grupo comparador
Houve redução de óbitos, mas sem atingir a significância estatística.


Comentários: Este estudo possui alguns problemas pequenos (menor número de pacientes avaliados no final do estudo, heterogeneidade pelo fato de ser feito em 35 países), mas seus resultados deixam o início de ARV com CD4 baixo com os pilares bastante enfraquecidos. Além disto, já são conhecidos os impactos sobre a resistência, que tem maior risco naqueles com CD4 mais baixo e a síndrome da reconstituição imune. Desta forma, este estudo embasa de forma bastante consistente o início da terapia antirretroviral independente da contagem de células CD4.