Antibioticoterapia em infecções respiratórias agudas: Guideline 2016

Infecções em atenção primária, Infecções em geriatria, Infecções em pediatria, Infecções em serviço de urgência, Infecções respiratórias 25 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention

Autores:  Aaron M. Harris, Lauri A. Hicks, e  Amir Qaseem, pelo High Value Care Task Force of the American College of Physicians e pelo Centers for Disease Control and Prevention

Local:  EUA

Fonte:  Ann Intern Med. doi:10.7326/M15-1840

O guideline: O assunto parece óbvio e resolvido, mas não é tão simples. Nosso conceito é: vamos desestimular o uso de antimicrobianos para o tratamento de infecções respiratórias virais agudas. Esta é a condição em que mais se usa um antimicrobiano, a que mais seleciona resistência. Muito mais do que poucos pacientes em estado gravíssimo numa UTI. Nossos esforços de controle da resistência deveriam se voltar com maior intensidade para as situações mais “simples” onde usamos antibióticos “inócuos”. Na verdade, toda a antibioticoterapia deveria ser sistematizada de forma diferente, mas frequentemente nós, infectologistas, viramos nossas maiores atenções para as situações onde o impacto é menor.

No caso das IVAS, além das dificuldades diagnósticas e de educação em larga escala, temos alguns estudos que mostram benefícios em populações selecionadas, de alto risco, especialmente idosos com comorbidades. Estas situações deveriam ser melhor exploradas.

Na tabela, estão resumidas as principais recomendações destas duas entidades.

ivas

Novo Guideline da IDSA sobre Candidíase

Controle de infecção, Infecções em terapia intensiva 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

idsa

Artigo: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America

Autores: Peter G. Pappas,Carol A. Kauffman, David R. Andes, Cornelius J. Clancy, Kieren A. Marr, Luis Ostrosky-Zeichner, Annette C. Reboli, Mindy G. Schuster, Jose A. Vazquez, Thomas J. Walsh,Theoklis E. Zaoutis, e Jack D. Sobel

Link: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/12/15/cid.civ933.full.pdf

Fonte: Clin Infect Dis. 2015 Dec 16. pii: civ933. [Epub ahead of print]

O estudo: Novo guideline da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas

Pontos críticos:

Candidemia em pacientes não-neutropênicos

1. Droga de escolha: equinocandina
2. Um azole é alternativa para pacientes não-críticos, sem fatores de risco para resistência
3. Deescalonamento de uma equinocandina para um azole pode ser feito quando o paciente estiver estável, com culturas negativas e o isolado for sensível ao fluconazol
4. Para C. glabrata, esta transição só pode ser cogitada (fluconazol em doses altas ou voriconazol) se o fungo for sensível Continuar lendo →

Uveítes: como investigar?

Infecções em atenção primária, Infecções em serviço de urgência, Infecções oculares 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  Uveitis Evaluation and Treatment

Autores:  Robert H Janigian, Jr, Hampton Roy e mais

Fonte:  Medscape

O estudo:  Frequetemente casos de uveíte são encaminhadas para o infectologista, como se fossem causadas por toxoplasma, decisão feita somente pela presença de um IgG positivo. Chegam com tratamento sub-ótimo (Sulfametoxazol-trimetoprim). No entanto, as uveítes podem ser doenças graves e merecem uma abordagem bastante lúcida e detalhada, que é a proposta desta publicação.

Pontos críticos: Separei e adaptei aqui a classificação, agentes mais prováveis e investigação como destaque (resumidos).

 

Classificação Condições associadas Causas prováveis Investigação
Uveíte anterior
Aguda, intensa, com ou sem hipopion fibrinoso Nenhuma Idiopática, inflamatória não-infecciosa e associada ao HLA-B27. Depende do exame clínico e histórico.
Artrite, dor lombar, sintomas genitourinários. Espondiloartropatias soronegativas HLA-B27, exames de imagem da sacroilíaca
Úlceras aftosas Doenças de Behcet HLA-B5, HLA-B51
Pós-cirúrgico Endoftalmite Avaliação oftalmológica
Medicação Rifabutina
Dendrite córnea, atrofia setorial da íris Herpes
Resposta ruim aos corticoides ou epidemiologia Sífilis Sorologia
Dor ou vermelhidão de moderada/grande intensidade Nenhuma Idiopática Depende do exame clínico e histórico.
Pós-cirúrgico Endoftalmite Avaliação oftalmológica
Medicação Etidronato,

metipranolol,

latanoprost
Epidemiologia presente Tuberculose Quantiferon ou PPD para descartar casos
Criança, especialmente com artrite
Crônica, sinais mínimos de dor ou vermelhidão Nenhuma Idiopática, Doença de Lyme Sorologia para Doença de Lyme
Pós-cirúrgico Endoftalmite Avaliação oftalmológica
Heterocromia difusa, precipitado queratico unilateral Uveíte de Fuchs Nenhuma
Uveíte intermediária
Geral Depende da história clínica Idiopática ou associada a doenças sistêmicas (Sarcoidose, Doença de Lyme, Esclerose Múltipla, sífilis, doença inflamatória intestinal, doença de Whipple, Linfoma) Depende da história clínica

 

Para as uveítes posteriores, em especial a vasculite de retina, os autores propões um fluxograma, que é onde entra a toxoplasmose:

 

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Profilaxia pré-exposição para HIV no mundo real

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  No New HIV Infections With Increasing Use of HIV Preexposure Prophylaxis in a Clinical Practice Setting

 

Autores:  Jonathan E. Volk, Julia L. Marcus, Tony Phengrasamy,Derek Blechinger, Dong Phuong Nguyen, Stephen Follansbee, e C. Bradley Hare

 

Local:  San Francisco e Oakland, California

 

Fonte:  Clinical Infectious Diseases 2015;61(10):1601–3

 

O estudo:  O objetivo da profilaxia pré-exposição (PrEP) é limitar a infecção pelo HIV em populações de alto risco. Embora diversos estudos tenham sido feitos, de forma controlada, Volk e seus colaboradores decidiram avaliar esta estratégia no “mundo real” utilizando tenofovir/emtricitabine em dose única diária. Neste estudo, eles avaliaram, dentro do programa da Kaiser Permanent, um sistema de saúde da California, a taxa de soroconversão entre pacientes com alto risco de aquisição que espontaneamente procuraram a clínica.

 

Resultados:  De 801 homens avaliados, 657 iniciaram a PrEP. 653 eram HSH (homens que fazem sexo com homens), três mulheres heterossexuais e um transexual. 187 apresentaram pelo menos uma DST no período de avaliação. Nenhuma infecção nova pelo HIV foi diagnosticada. 74% dos pacientes não mudaram seu comportamento durante o período de observação. Uso de preservativos se mostrou inalterado em in 56%, reduzido em 41%, e aumentado em 3%. Toxicidade não foi relatada.

 

Comentários: Este estudo não é uma evidência definitiva da eficácia da PrEP, mas mostra um pouco da adesão e dos possíveis resultados. Não foi um estudo controlado ou desenhado para dar este tipo de resposta. Em teoria, a população atendida demandou, desejou a prevenção, sem abdicar das suas rotinas sexuais. Para esta população selecionada, mais aderente a PrEP se mostrou eficaz, mesmo com uma taxa de contaminação de DSTs alta. O risco de resistência é real, mas está basicamente ligado à baixa adesão. Além disto, resistência não ocorre quando não há vírus replicante no organismo. O principal problema foi visto no estudo. 41% reduziram o uso de preservativo, o que pode, a longo prazo, ofuscar os efeitos da PrEP e aumentar a transmissão de outras doenças. Ou seja, este tipo de estratégia tem que ser bem planejado e acompanhado para não gerar o efeito oposto.

Profilaxia pré-exposição: a evidência

Doenças sexualmente transmissíveis, HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection

Autores:  J.-M. Molina, C. Capitant, B. Spire, e  ANRS IPERGAY Study Group

Local:  França

Fonte:  N Engl J Med 2015;373:2237-46.

O estudo:  A profilaxia pré-exposição (PrEP) é uma estratégia muito estudada no momento para se limitar a taxa de transmissão pelo HIV em populações de alto risco. 400 homossexuais foram distribuídos em dois grupos: 201 receberam tenofovir (TDF) emtricitabine (FTC) e 199 placebo.

Resultados:  A média de seguimento foi de 9,1 meses. Foram observadas 16 soroconversões, 2 no grupo TDF+FTC e 14 no grupo placebo, uma redução de 86%. Surpreendentemente, os feitos colaterais “sérios” ocorreram na mesma proporção nos dois grupos, mas os efeitos gastrointestinais e renais foram mais frequentes no grupo teste do que no controle.

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Comentários: Vários estudos, e em particular este seja o mais marcante, mostram a eficácia da PrEP. No entanto, a eficácia não é de 100%, provavelmente devido a uma baixa adesão. Em média os pacientes tomaram 15 doses/mês, e não 30, como seria o esperado. As questões que ficam pendentes e que necessitam maior amadurecimento são: 1) Como será a infecção naqueles pacientes que a adquiriram em uso da profilaxia? 2) Como será o comportamento da população sabendo que há uma profilaxia, os cuidados serão mantidos ou reduzidos?

Manifestações orais de doenças infecciosas, alérgicas e imune-mediadas

Infecções em atenção primária, Infecções em pediatria, Infecções em serviço de urgência 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  Oral Manifestations of Allergic, Infectious, and Immune-mediated Disease

Autores:  Gregory M. Cowan,e Richard F. Lockey

Local:  Tampa, Florida

Fonte:  J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:686-96

Artigo de revisão:  O artigo revisa as principais causas de lesões orais, especialmente os vesiculo-bolhosos e úlceras aftosas. Dentre as causas revisadas:

Medicamentos

  1. Xerostomia (Pode ser causada por polifarmácia, omeprazol, indinavir, cloreto de trospium, tramadol, didanosina, loratadina, e cetirizina.
  2. Ulceração de mucosa e necrose epitelial (Peróxido de hidrogênio, cápsulas de potássio, medicamentos que contêm fenol, sulfonamidas, barbituratos,β-bloqueadores, AINES, fenolftaleina, dapsona, salicilatos, tetraciclina e quimioterápicos).
  3. Hiperplasia gengival (Hidantoína, inibidores de canais de cálcio, valproato sódico e ciclosporina).
  4. Sangramento gengival (Anticoagulantes, alguns anti-depressivos, anti-hpertensivos e antia-alérgicos).
  5. Reações associadas à eosinofilia e Síndrome de Steven-Johnson são reações alérgicas sistêmicas, graves, que podem afetar a mucosa oral.

Infecções

  1. Herpes, varicela-zoster, sífilis (nos três estágios, mais frequentemente úlceras na mucosa ou na língua na sífilis primária), HPV.
  2. Lesões associadas à infecção pelo HIV (Úlceras recorrentes, herpes, Sarcoma de Kaposi, candidíase, leucoplasia pilosa, eritema gengival linear, gengivite ulcerativa necrosante, verrugas orais).

Doenças imune-mediadas

  1. Dermatite alérgica de contato, geralmente associada a implantes
  2. Liquen plano – Lesão aguda manifestada como reticular, atrófica, bolhosa, ou erosiva.
  3. Doença de Chron/colite ulcerativa – Úlceras orais podem ser a manifestação inicial, única. Podem acompanhar linfadenopatia submentoniana, eritema perioral, abscessos bucais recorrentes e queilite angular.
  4. Estomatite aftose recorrente
  5. Doença de Behcet – Úlceras orais recorrentes acompanhadas de úlceras genitais, uveíte e lesões cutâneas.
  6. Síndrome de Sweet – Eventualmente úlceras orais podem acompanhar esta doença, caracterizada por febre, leucocitose e lesões cutâneas eritematosas dolorosas.
  7. PFAPA – Episódios recorrentes de febre, faringite e úlceras orais em crianças pequenas, que vão melhorando com o tempo.pfapa
  8. Síndrome de Sjögren – Apresenta-se como xerostomia e as manifestações decorrentes.
  9. Lupus eritematoso sistêmico – Ocorre em 45% dos pacientes com LES. A lesão mais característica é discoide, com uma área de ulceração bem demarcada e atrofia ou eritema, cercados por área de estrias esbranquiçadas.
  10. Pênfigo – Pode anteceder a doença cutânea. Úlceras orais de repetição que podem apresentar bolhas o sinal de Nikolsky.

Outros

Doenças dentárias, gengivites e neoplasias

 

 

Comentários: Esta é uma pequena revisão interessante sobre um assunto que frequentemente chega ao consultório do infectologista.

 

Acetoaminofen e febre em pacientes graves

Infecções em terapia intensiva 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo: Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection

Autores: Paul Young, Manoj Saxena, Rinaldo Bellomo, e New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group

Local: Multicêntrico – Nova Zelândia

Fonte: N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2215-24

O estudo: Os autores estudaram a relação entre o uso de acetoaminofen para tratamento de febre em pacientes com infecção, dentro da UTI e os desfechos mais importantes (Óbito, tempo de permanência, e o tempo de internação livre de UTI). Informações prévias sugerem que o controle da febre poderia melhorar a resposta adaptativa celular, diminuir crescimento bacteriano e aumentar o efeito dos antimicrobianos, melhorando a mortalidade.Estudo randomizado com 344 pacientes em cada braço. O desfecho principal foi o tempo livre de UTI (que combina permanência e óbito).
Resultados: O tempo livre de UTI foi de 23 dias para o grupo que recebeu acetaminofen e de 22 dias para o grupo placebo. Não foram observadas diferenças de mortalidade.
Comentários: Um estudo bem desenhado, usando acetoaminofen por curto período. A sugestão é que o controle da febre (com acetoaminofen) não altera os desfechos mais importantes para o paciente. Isto pode levar a uma nova visão sobre uso de medicamentos “sintomáti

Protocolos, pra que te quero?

Controle de infecção 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo:  The McDonaldization of Medicine

 

Autores:  E. Ray Dorsey & George Ritzer

 

Fonte:  Editorial. JAMA Neurology Published online November 16, 2015

 

Comentários:

 

As put forth inTheMcDonaldization of Society, “the principles of the fast-food restaurant are coming to dominate more and more sectors of American society,” including medicine. While designed to produce a rational system, the4basic principles of McDonaldization— efficiency, calculability, predictability,andcontrol— often lead to adverse consequences. Without measures to counter McDonaldization, medicine’s most cherished and defining values including care for the individual and meaningful patient-physician relationships will be threatened.

 

Os autores discutem brevemente as vantagens e desvantagens desta padronização. As vantagens são minimizar variação e erro, tendo menor variação o custo é mais previsível. Em Segurança do Paciente, é uma ferramenta particularmente importante. Mas a tendência, como efeito adverso, é a perda do olhar da variação, própria da biologia, levando a diagnósticos e condutas errôneos. Além disto, muda-se a relação médico-paciente, que aborda outros aspectos da medicina (não somente os imediatos, biológicos), permitindo que médicos empregados de forma precária, sem vínculo com paciente, possam avaliar o paciente em esquema de rodízio, sem a menor vinculação ou estabelecimento de conhecimento profundo ou vínculo de confiança. É o ser humano sendo tratado como encanamento. A eficiência, olhada unilateralmente, tem o viés de quem a determina.

mcdnonaldização

Este é um editorial bastante importante. Em algumas instituições, no Brasil inclusive, as condutas médias estão sendo padronizadas e supervisionadas através de protocolos. Se por um lado, a padronização minimiza erros por desconhecimento, aumenta devido ao cerceamento de atividades nos casos que possuem variantes. A medicina não é uma ciência exata.  Aqueles que trabalham com o controle de infecções hospitalares têm sentido isto, a hipertrofia dos protocolos, limitando a expertise técnica. Protocolos são caminhos, não formões. Devem ser utilizados, sem a menor dúvida, mas com prudência.

 

Quando começar a terapia antirretroviral

HIV 24 de janeiro de 2016 Deixe um comentário

Artigo: Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection

Autores: The INSIGHT START Study Group

Local: Multicêntrico, 35 países

Fonte: N Engl J Med 2015;373:795-807

O estudo: Sempre houve a polêmica quanto ao início de uso de antirretrovirais (ARV) em soropositivos. Em geral, a contagem de CD4 servia de guia, apesar de que alguns autores recomendavam uso precoce, independente do nível de CD4. Este artigo procurou comparar as duas estratégias, uso imediato e uso com CD4<350 cel/mm3. 4685 pacientes foram incluídos, e randomicamente distribuídos nestes dois grupos, uso imediato ou com CD4 baixo. O principal desfecho foi o desenvolvimento de doença definidora de AIDS.
Resultados: Os resultados são bastante marcantes. Ao final do estudo, ele conseguiu analisar desfecho em 42 pacientes com início imediato de ARV e em 96 pacientes com uso dependente do CD4.O grupo com início imediato de ARV teve 67% a menos de doenças definidoras de AIDS. Outros desfechos aparentemente também foram melhores, mas sem atingir a significância: morte por qualquer causa, evento grave não definidor de AIDS.

Os desfechos que estatisticamente se mostraram reduzidos com o uso imediato de ARV foram:
– Doença definidora de AIDS: 0,60 casos/100 pessoas-ano x 1,38 casos no grupo comparador
– Doença definidora de AIDS, grave: 0,20 casos/100 pessoas-ano x 0,72 casos no grupo comparador
– Doença não definidora de AIDS, grave: 0,42 casos/100 pessoas-ano x 0,67 casos no grupo comparador
– Tuberculose: 0,09 casos/100 pessoas-ano x 0,28 casos no grupo comparador
– Cancer não relacionado à AIDS: 0,13 casos/100 pessoas-ano x 0,26 casos no grupo comparador
Houve redução de óbitos, mas sem atingir a significância estatística.


Comentários: Este estudo possui alguns problemas pequenos (menor número de pacientes avaliados no final do estudo, heterogeneidade pelo fato de ser feito em 35 países), mas seus resultados deixam o início de ARV com CD4 baixo com os pilares bastante enfraquecidos. Além disto, já são conhecidos os impactos sobre a resistência, que tem maior risco naqueles com CD4 mais baixo e a síndrome da reconstituição imune. Desta forma, este estudo embasa de forma bastante consistente o início da terapia antirretroviral independente da contagem de células CD4.