O infectologista

Artigo: Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro — Preliminary Report

Autores:Patrícia Brasil,  Jose P. Pereira, Jr., e mais

Local: Rio de Janeiro

Fonte: The new england journal of medicine 04/03/2016

Estudo: Este é o primeiro estudo epidemiológico publicado analisando os riscos da infecção pelo Zika Virus durante a gestação. Os autores seguiram 88 mulheres com diagnóstico de febre aguda durante a gestação, de setembro de 2015 a fevereiro de 2016. 72 (82%) tiveram diagnóstico de infecção pelo Zika Vírus. 37 apresentaram exantema. Com relação à semana de gestação, 17 estavam com <13 semanas, 38 entre 13 e 26 semanas e 17 entre 26 e 39 semanas de gestação.

42 mulheres concordaram em fazer ultrassonografia para avaliação de possíveis malformações.  12(29%) apresentavam alterações ultrassonográficas:

Um dos fetos apresentava calcificações cerebrais, mesmo a infecção tendo ocorrido na 27a. semana de gestação.

Comentários: A análise  epidemiológica de riscos é a principal ferramenta para dimensionarmos o tamanho de um certo problema.

O risco de malformação durante a gestação aqui parece assustar. Mas vamos lembrar: trata-se de um coorte com pacientes sintomáticas. O citomegalovírus está associado a um risco de malformações que varia de 2 a 5%, mas incluindo as soroconversões assintomáticas.

Este estudo, que posteriormente será lapidado por sucessores com maior tamanho amostral, e sem a pressão da necessidade, mostra um risco que não é desprezível e que justifica todas as medidas de saúde pública que estão sendo adotadas, e ainda mais.

A microcefalia associada ao Zika vírus causou muita comoção. Por vários fatores. Em primeiro lugar, pelo fator humano, diagnosticar um grande número de crianças que terão prejuízo em seu desenvolvimento futuro. Em segundo lugar, vemos escancaradas as nossas condições de saneamento básico, de organização de ações pelo estado e de distribuição de renda que pareciam estar tomando outro rumo. Em terceiro lugar, a própria existência da entidade microcefalia, pouco conhecida pela população geral, mas bem discutida em ambientes médicos.

É uma surpresa vermos tantas complicações neurológicas associadas ao Zika Virus?

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Artigo: Zika Virus Associated with Microcephaly

Autores: Jernej Mlakar, Misa Korva e mais

Local: Eslovênia

Fonte: New England Journal of Medicine, 10 de Fevereiro de 2016

Editorial: NEJM

Estudo: Trata-se de um relato de caso de bebê nascido com microcefalia, cuja mãe apresentara uma infecção por Zika vírus no primeiro trimestre de gestação, após viagem para o Brasil. Ultrassonografia na 29ª. Semana de gestação evidenciou anormalidades fetais. Novo ultrassom na 32a. semana  mostrou retardo de crescimento intrauterino, fluido amniótico normal,  placenta de dimensões normais mas com calcificações, microcefalia, ventriculomegalia e diâmetro transcerebelar pequeno. Inúmeras clacificações intracranianas foram percebidas. A mãe obteve autorização judicial para interrupção da gestação. Após o parto, a única manifestação percebida foi a microcefalia. O estudo descreve as alterações macroscópicas e histopatológicas obtidas a partir da autópsia. Imunofluorescência indireta do tecido nervoso revelou reação intracitoplasmática granulosa nos locais onde havia dano às células. Microscopia eletrônica mostrou partículas virais esféricas medindo 42 a 54nm, morfologicamente compatíveis com vírus da família dos Flavivírus. PCR do tecido nervoso confirmou a presença do Zika Vírus. Os autores descrevem que, a partir do sequenciamento genético que fizeram, que o vírus brasileiro possui 99% de homologia com a linhagem asiática, de onde provavelmente evoluiu. Encontraram duas substituições maiores de aminoácidos nas proteínas não estruturais NS1 e NS4B, o que, segundo eles, pode ser um achado fortuito, ou uma mudança adaptativa que pode ser um caminho para a compreensão dos atuais problemas.

Comentário: Este estudo consolida firmemente a hipótese de que a microcefalia pode ter o Zika vírus como uma de suas causas. As hipóteses geradas na observação clínico e dados de vigilância epidemiológica vão se confirmando, derrubando teorias conspiratórias. Cabe entender agora o porquê da distribuição da doença e os fatores que levaram a este aparecimento. Como já discutido em artigo prévio, é bem possível que estejamos tratando de uma linhagem diferente do vírus, com alterações de proteínas não estruturais. Mas ainda há chão para comprovar esta hipótese.

Artigos:

Gregorius J. Sips, Jan Wilschut and Jolanda M. Smit – Neuroinvasive flavivirus infections. Rev. Med. Virol. 2012; 22: 69–87

Jason A. Tetro – Zika and microcephaly: causation, correlation, or coincidence? Microbes and Infection 2016 – in press.

Num momento em que as informações ainda são preliminares, e que boatos estão se transformando em verdade rapidamente, é importante pontuar as informações disponíveis para se promover uma tomada de decisões mais lúcida. Dois artigos ajudam esta reflexão.

Neuroinvasividade dos flavivírus

O que é importante ver nesta já não tão nova revisão é que o neurotropismo dos vírus da família dos flavivírus não é nenhuma novidade. Temos várias revisões e estudos específicos sobre manifestações neurológicas da dengue, mas outros vírus desta família possuem características de neurotropismo: Além da dengue (DEN), vírus da encefalite japonesa (JEV), vírus do oeste do Nilo (WNV), vírus da encefalite associada a picada de carrapato (TBEV), e agora o próprio zika vírus.

O mecanismo da disseminação do vírus para o sistema nervoso central pode ser hematogênico (JEV,WNV, DEN, TBEV) ou por transporte axonal (JEV, WNV, TBEV). A patologia pode revelar apoptose ou lesão direta, e há participação de fatores do hospedeiro (CCR5 e OAS). Há evidências em alguns estudos de fatores imunológicos (correlação negativa entre quantidade de vírus e extensão das lesões). O que há de muito diferente com o zika é que, além do neurotropismo, bastante possível pela correlação com demais membros da família, é sua passagem transplacentária e infecção fetal. Este é um fato menos relatado para a família de vírus a qual ele faz parte.

Microcefalia: causa, coincidência ou cofator?

Este pequeno editorial tenta trazer uma reflexão mais lúcida. Ele começa fazendo um histórico, relatando que o neurotropismo do zika vírus (ZV) já era conhecido desde 1952, em estudos com cobaias. Em 1972, outro autor mostrou que o vírus era capaz de cruzar a barreira hematoencefálica, infectando neurônios e células da glia num provável processo de autofagia. Esta autofagia ainda não foi completamente demonstrada para o ZV em nenurônios, mas sim em fibroblastos. Caso a autofagia seja demonstrada em células do sistema nervoso, a associação entre  ZV e microcefalia ficará mais consistente.

Um dos fatores celulares associados à microcefalia é a proliferação de centrossomos. O aumento do número destas organelas retarda a ocorrência de mitoses e promove apoptose, além de outros distúrbios do desenvolvimento do SNC.

Caso fique demonstrada a associação, é importante lembrar que outros defeitos de formação serão esperados, uma vez que defeitos no centrossomos, instabilidade cromossômica e autofagia estão implicados em outros processos de malformações.

Os autores não abordam os estudos epidemiológicos, que foram a principal base para se fortalecer a hipótese da associação, mas aponta que é preciso conhecer com mais detalhe os mecanismos envolvidos na tentativa de se responder qual é a forma de associação entre ZV e microcefalia.

Independente de qualquer questionamento, e possíveis evoluções posteriores, confirmando ou relativizando papel do Zika Vírus na gênese de casos de microcefalia, as medidas imediatas são necessárias e inquestionáveis, não é perdoável omissão pela dúvida numa situação grave como esta. Nos próximos meses ou breves anos, teremos respostas mais precisas.