Consequências do Herpes Zoster em pacientes com Câncer

Frequentemente associa-se o surgimento do Herpes Zoster como marcador de início, ainda que indetectado, de doença subjacente grave, em particular o Câncer. Apesar de ser mais frequente em pacientes com Câncer, o Herpes Zoster é diagnosticado também em pacientes jovens e ocorre em padrão sazonal, acompanhando a ocorrência da varicela, o que sugere que também pode ocorrer por reinfecção.

A relação entre câncer e Herpes Zoster apresenta duas facetas:

• Existe uma relação entre a ocorrência de Herpes Zoster e câncer ( e outras doenças crônicas, como diabetes, doenças reumatológicas.
• Herpes Zoster em pacientes com câncer pode se apresentar de forma mais agressiva.
• O Herpes Zoster pode preceder o diagnóstico do câncer e até ser um marcador para a investigação da sua ocorrência.

Este é um assunto que deveria ser melhor estudado e definido, em especial o critério para indicação de investigação de pacientes com Herpes Zoster. Alguns artigos ajudam a clarear as ideias.

A. Hata e mais – Risk of Herpes zoster in patients with underlying diseases: a retrospective hospital-based cohort study. Infection (2011) 39:537–544.

Risco de Herpes Zoster em pacientes com Câncer

Nós sabemos há muito tempo que pacientes com câncer apresentam maior risco de desenvolvimento de Herpes Zoster, devido às alterações na sua resposta adaptativa celular. Estes dados são bastante claros no estudo de  Yenikomshian e colaboradores, utilizando a grande base de dados do Medicare.

Existe um maior risco de Herpes Zoster em pacientes com câncer. Acabamos de discutir a ocorrência após o diagnóstico do tumor. O diagnóstico do Herpes Zoster também pode preceder o diagnóstico do tumor. No estudo de Chiu e colaboradores, o risco de diagnóstico de câncer se prolongou até cinco anos em pacientes com Herpes Zoster, quando comparado à população controle.

Estes estudos são bastante úteis, indicam que alguma política deve ser desenvolvida, mas não responde o mais importante: quais pacientes devem ser submetidos a uma investigação mais cara e desgastante física e emocionalmente para pacientes. Todos? Somente alguns de alto risco? Se o risco individual de um paciente desenvolver um tumor qualquer for de 0,1% e a presença do Herpes Zoster dobrar este risco, ainda assim este risco será de 0,2%. Ou seja, esta informação precisa ser melhor lapidada.

Mihran A Yenikomshian e mais -The epidemiology of herpes zoster and its complications in Medicare cancer patients. BMC Infectious Diseases (2015) 15:106.

Hui-Fen Chiu e mais – Herpes Zoster and Subsequent Risk of Cancer: A Population-Based Study. J Epidemiol 2013;23(3):205-210.

Precisamos investigar todos os pacientes?

A epidemiologia do Zoster mostra que a doença está se tornando cada vez mais incidente, independente da vacinação e uso de antivirais, e numa proporção bem superior ao aumento das doenças potencialmente predisponentes, como as imunodepressões. Kawai e colaboradores mostraram um aumento de ocorrência de 2,5% ao ano independente de sexo e idade. Em seis décadas, a incidência aumentou mais do que seis vezes. Ou seja, muitos destes casos não podem ser atribuídos às condições subjacentes que merecem investigação, mas provavelmente ao aumento da transmissão e de episódios de reinfecção.

A resposta para a indicação pode estar em estudos como o de Soyoncu e colaboradores. Eles analisaram o diagnóstico de doenças subjacentes em pacientes com diagnóstico de Herpes Zoster . A frequência de doenças subjacentes é muito maior naqueles com herpes zoster, do que naqueles com outros motivos para visitas ao Serviço de Emergência. Os autores sugerem, de acordo com seus dados, que pacientes com mais de 45 anos de idade devem ser investigados, mas neoplasias e diabetes foram detectados também em pacientes mais jovens.  No entanto, trata-se de estudo retrospectivo com população controle que talvez não seja a mais apropriada.

De toda forma, fica claro que são necessários mais estudos para se definir:

• Quais pacientes deverão ser investigados quanto à presença de doença subjacente.
• Qual é a investigação mínima. Pesquisa de diabetes parece ser um caminho bastante forte, já a pesquisa de neoplasias precisa ser melhor caracterizada. No entanto, o número de doenças que aparentemente desencadeiam o Herpes Zoster é bastante grande. Deveríamos limitar inicialmente para o rastreio de neoplasias e diabetes?

Kosuke Kawai e mais – Increasing Incidence of Herpes Zoster Over a 60-year Period From a Population-based Study. Clinical Infectious Diseases 2016;63(2):221–6.

Secgin Soyuncu e mais – Herpes Zoster as a Useful Clinical Marker of Underlying Cell-mediated Immune Disorders. – Ann Acad Med Singapore 2009;38:136-8.

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