A meningite é uma infecção grave, potencialmente letal e associada ao desenvolvimento de sequelas importantes. O estabelecimento rápido de diagnóstico e tratamento são críticos, tanto que a meningite é considerada uma emergência infecciosa. Seu diagnóstico é realizado através do exame clínico e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). No entanto, alguns pacientes podem desenvolver herniação cerebral, razão pela qual alguns serviços optam pela realização de tomografia computadorizada de crânio (TC-C) antes da realização do LCR.  Esta medida de ‘proteção’ de pacientes diminui risco de mortalidade? Dois estudos estão resumidos em seguida no intuito de se tornar esta discussão lúcida.

Qual é a importância do LCR na meningite?

Os autores revisaram retrospectivamente os desfechos de 111 pacientes que tiveram o diagnóstico de meningite. O critério para indicação de TC-C e/ou LCR foi determinado pelo médico assistente. Dois grupos foram incluídos, o grupo 1, com pacientes atendidos entre 2001 e 2004, e o grupo 2, entre 2006 e 2009. Os grupos eram diferentes. No grupo 1, 53% das meningites eram virais, e no grupo 2, 80%.

No grupo 1 foi observada uma maior ocorrência de casos graves. Dezenove pacientes apresentavam rebaixamento do estado de consciência pela escala de Glasgow, 14 apresentavam sinais focais ao exame clínico. Papiloedema foi relatado numa minoria de casos, mas não há relato na publicação de quantos pacientes teriam realizado a fundoscopia. 67 pacientes realizaram TC-C e 8 (12%) apresentaram alterações.Três com edema cerebral, um com espessamento meníngeo, um com infartos subcorticais, um com possível hemorragia subaracnoidea.Somente três pacientes (4%), todos com edema cerebral, apresentavam alterações tomográficas que contraindicariam realização de LCR.

A revisão de literatura feitas pelos autores sugere que a maior parte das TC-C realizadas em pacientes com meningite não mostram qualquer alteração. Os autores discutiram que as razões mais frequentes para realização da TC-C antes do LCR seriam a inexperiência e o temor de processos, mas não um raciocínio clínico subjacente. Na opinião dos autores, a indicação de TC-C deve ser feita com base em critérios clínicos rigorosos (Ex. presença de complicações, falha de tratamento), e não indiscriminadamente.

Inderjeet Nagra, BernardWee, Jennifer Short, Arpan K Banerjee – The role of cranial CT in the investigation of meningitis. J R Soc Med Sh Rep 2011;2:20. 

A coleta de LCR na meningite oferece riscos para pacientes?

Os autores avaliaram prospectivamente 301 pacientes com meningite e que realizaram TC-C para determinar a frequência de alterações tomográfica e estabelecer os sinais clínicos indicativos de realização da TC-C.

235 pacientes (78%) realizaram TC-C antes da coleta de LCR. Anormalidades foram percebidas em 24% destes exames, e efeito massa, que contraindica a realização de LCR em somente 5%. As alterações tomográficas foram mais frequentes em pacientes com sinais de localização ao exame físico, doença neurológica subjacente, imunodepressão, idade >60 anos e convulsões.

Nos pacientes com pelo menos uma destas características, a TC-C evidenciou alguma alteração em 38% dos casos, comparado com 3% dentre aqueles sem nenhum destes indicativos.

Faltou ao estudo análise multivariada robusta que avaliasse com maior rigor se variáveis inespecíficas, como idade e imunodepressão, estariam realmente associadas a riscos.

Os autores concluíram que, na ausência de sinais indicativos de alterações, um LCR pode ser coletado sem o requerimento de uma TC-C prévia.

RODRIGO HASBUN, JAMES ABRAHAMS, JAMES JEKEL, e VINCENT J. QUAGLIARELLO – COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE HEAD BEFORE LUMBAR PUNCTURE FOR SUSPECTED MENINGITIS. N Engl J Med 2001;345:1727-33.

A título de conclusão

Os estudos sugerem de forma bastante convincente que uma boa avaliação clínica, inclusive fundoscópica, em pacientes com suspeita de meningite. TC-C não deve ser realizada de rotina, mas somente em pacientes com alterações clínicas sugestivas de lesão parenquimatosa.

A coleta do LCR não deve ser postergada na possibilidade de meningite bacteriana, a não ser em pacientes com suspeita de edema cerebral, e lateralização que predispõe à herniação. Nestes pacientes, coleta imediata de hemoculturas e início rápido de antibioticoterapia apropriada devem anteceder a própria realização da TC-C. Assim que possível, LCR deve ser coletado.

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